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Attività fisica e motoria per la prevenzione delle cadute e delle conseguenze secondarie
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Valutazione del rischio di caduta ed intervento di promozione dell’attività fisica e motoria per la prevenzione delle cadute e delle conseguenze secondarie

(Davide Marchese, Stefano Ciliberti, Roberto Claudio Meliadò, Mario D’ Andrea, Roberta Valente Elisabetta Puccio, Carmen Grillo, Carmen Ruberto, Gabriella AM Amendola, Maria Teresa Inzitari, Maurizio Iocco)

Valutazione del rischio di caduta ed intervento di promozione dell’attività fisica e motoria per la prevenzione delle cadute e delle conseguenze secondarie

(Davide Marchese, Stefano Ciliberti, Roberto Claudio Meliadò, Mario D’ Andrea, Roberta Valente Elisabetta Puccio, Carmen Grillo, Carmen Ruberto, Gabriella AM Amendola, Maria Teresa Inzitari, Maurizio Iocco)

I disturbi dell’ equilibrio, e i danni relativi alle cadute, rappresentano una delle principali problematiche nella popolazione anziana. E’ stato stabilito da recenti lavori che circa il 30% della popolazione al di sopra dei 65 anni presenta almeno una caduta all’ anno (Gillespie LD, 2003; Suttorp, 2004; Kerse N, 2008)i,ii,iii. Le cadute inoltre possono avere devastanti conseguenze e sono sempre seguite da dolore, riduzione della motilità, e spesso da livelli non accettabili di stress psicofisico non solo nel paziente medesimo, ma anche a carico dei suoi caregivers (Blake AJ, 1988; Tinetti EM, 1988; Nevitt MC, 1989)iv,v,vi. Pertanto, gli interventi di valutazione del rischio di caduta e finalizzati alla riduzione del rischio di caduta nel paziente anziano, debbono essere considerate componenti integranti della Presa in Carico Riabilitativa della Persona geriatrica (Kellog International Work Group, 1987)vii.

A causa degli effetti devastanti delle cadute nella persona anziana, i fattori di rischio sono stati approfonditamente studiati, venendo così distinti in fattori “intrinseci” ed “estrinseci”. Tra i fattori di rischio intrinseci è possibile includere le alterazioni della forza muscolare, la riduzione della flessibilità articolare, le alterazioni della funzione visiva, i deficit propriocettivi (Duncan PW, 1982; Nickens H, 1985; Whipple RH, 1987; Aniasson A, 1978)viii,ix,x,xi.

Alcune ricerche hanno dimostrato che la riduzione della mobilità articolare, il deficit di equilibrio e di coordinazione e le alterazioni dell’ andatura costituiscono i principali fattori di rischio intrinseci per caduta nella popolazione anziana, e, oltre il 30% delle cadute sono associate a queste anomalie (Guralnick JM, 1995; Lewis C, 1990)xii,xiii.

Lo scopodi questostudioèdiesaminarein modo prospetticogli effettidi unprogramma dieserciziomultidimensionalesull’equilibrio, sulla mobilitàe sul rischiodi cadutatragli adultidi età compresa tra i 70 e gli 80 anni. Il lavoro prevede l’ arruolamento di 40 persone, previa acquisizione di consenso informato, da suddividere in due gruppi così definiti: 1) persone senza importante disabilità ma con rischio di caduta rilevato, 2) persone con importante disabilità ad elevato rischio di caduta. Nel rispetto dei seguenti criteri di esclusione: malattie degenerative croniche-evolutive; deterioramento cognitivo supportato da un MMSE < 24, difetti visivi importanti, necessità di ausili per la deambulazione, assunzione di farmaci che interagiscono negativamente con l’ equilibrio.

Il programma riabilitativo verrà strutturato in 3 mesocicli della durata di un mese ciascuno.

I partecipanti verranno valutati al baseline, a fine trattamento e a 3 mesi dalla fine del programma riabilitativo.

La maggior parte dei lavori presenti in letteratura internazionale sull’ argomento annoverano strumenti valutativi relativi alla misurazione della forza muscolare, dell’ equilibrio statico e dinamico, dell’ abilità nell’ esecuzione di compiti funzionali, di misura della Qualità di Vita o di autovalutazione funzionale (Campbell AJ, 2005; Hogan DB, 2001; Lord SR, 2005; Morgan RO, 2008)xiv,xv,xvi,xvii.

Il set di valutazione prescelto include:

  • Tinetti Balance Evaluation, scala semplice e assai nota in ambito geriatrico, utilizzata in molti altri settori specialistici. Viene utilizzata anche come gold standard per la validazione dei test per l’ equilibrio (Whitney SL, 1998; Berg KO, 1992)xviii,xix. Considerata assai utile per descrivere tutti gli aspetti dell’ equilibrio nell’ anziano, in uno studio di Raiche et al è stata dimostrata la sua capacità predittiva di rischio di caduta nell’ anno successivo, con una sensibilità pari al 70% e una specificità del 52% (Raiche M, 2000)xx . Confrontata con altre misure di valutazione dell’ equilibrio statico si è dimostrata la misura più efficiente per evidenziare la necessità di utilizzo o meno di ausili nella popolazione anziana.

  • Timed Up and Go Test, è un rapido test che consente di valutare il rischio di caduta in pazienti con più di 65 anni. Proposto inizialmente per valutare la mobilità funzionale del soggetto, il TUG misura in secondi il tempo impiegato da un paziente per alzarsi da una sedia con braccioli, percorrerere 3 metri di cammino, girarsi e sedersi nuovamente (Posiadlo D, 1991)xxi. Un recente studio effettuato su 800 pazienti over 65 ha valutato le caratteristiche di questo test, dimostrando una sensibilità del 44% e una specificità del 58%, un valore predittivo positivo del 43% e uno negativo del 60% (Lindsay R, 2004)xxii. Riteniamo opportuna la sua inclusione tra le misure di outcommes in quanto strumento di esecuzione di compiti funzionali, e perchè presente nella maggior parte dei lavori analoghi in letteratura internazionale.

  • L’ esame stabilometrico, misura essenzialmente il CoP (Centro di Pressione, Centre of Pressure), ossia il baricentro delle reazioni vincolari al suolo applicate ad ogni punto della superficie del piede in contatto con la base di appoggio (Bellomo RG, 2009)xxiii.

I parametri presi in considerazione sono la Lunghezza del Gomitolo, derivabile dallo Statokinesigramma, che esprime la rappresentazione bidimensionale del percorso del centro di pressione sulla superficie orizzontale di appoggio, e l’ Ampiezza della Massima Oscillazione, desumibile dallo Stabilogramma ovvero dal grafico delle coordinate del centro di pressione in funzione del tempo.

  • Nottingham Health Profile (NPH), nato per indagare le prestazioni terapeutiche in ambito di medicina generale, prende origine dal Sickness Impact Profile, dal quale si distingue non solo per l’ attenzione sulle varie componenti dello stato si salute, ma anche per la maggior precisione sulla valutazione soggettiva di tale stato di salute (Plant P, 1996)xxiv. Secondo alcuni Autori esso rappresenta uno dei migliori predittori del bisogno del paziente anziano (Baker R, 1998)xxv. Esso è costituito da una serie di domande che mirano ad accertare il grado di disagio fisico, emotivo e sociale della persona.

  • La SEMG misura il potenziale di campo elettrico risultante dalla sovrapposizione dei potenziali d'azione delle singole fibre muscolari attive. Il segnale elettromiografico verrà prelevato con l’ ausilio di un apparecchio elettromiografico di superficie a due canali, in grado di acquisire il segnale elettrico connesso alla contrazione muscolare del muscolo quadricipite femorale (contrazione isometrica massimale) con elettrodi di superficie e amplificarlo con amplificatore a basso rumore (Spinatonda, 1997)xxvi. Il parametro preso in considerazione è quello di ampiezza del segnale (Ampiezza e Valore Quadratico Medio) che secondo i vari studi (Hermens JH, 2000)xxvii correla con la forza muscolare sviluppata.

  • E’ inoltre nostro intento analizzare le dimensioni della vita quotidiana dell’ individuo sì da descrivere come le persone convivono con le loro menomazioni funzionali, ma soprattutto al fine di indicare i mezzi che possono contribuire a migliorare la loro qualità di vita. L’ organizzazione mondiale della sanità ha elaborato nel 2001 la Classificazione ICF (WHO, 2002)xxviii, uno strumento che supera la vecchia ICIDH mirando a descrivere lo stato di salute delle persone in relazione ai loro ambiti esistenziali (sociale, familiare, lavorativo, etc) al fine di intercettare le difficoltà che, nel contesto ambientale e socio-culturale individuale, possono causare difficoltà al funzionamento della Persona. Il processo di codifica mediante l’ ICF checklist consentirà l’ attribuzione, a ciascuno dei codici identificati (categorie aperte), di un qualificatore attraverso il quale sarà possibile quantificare l’ importanza di ogni singola categoria nella popolazione in esame (Iocco et al, 2008; Khan F, 2007)xxix,xxx.

La maggior parte degli Autori concorda che per la prevenzione delle cadute dell’ anziano e per il mantenimento delle capacità posturali può essere indicato un programma di trattamento generico, anche in gruppo, che comprenda esercizi di equilibrio in piedi e un protocollo finalizzato a rinforzo degli arti inferiori, al mantenimento della flessibilità articolare e al miglioramento della resistenza allo sforzo (Lipsitz LA, 1991; Baccini M, 2001)xxxi,xxxii. Naturalmente, la presenza di una patologia acuta, sub-acuta o cronica che determini un deficit del controllo posturale necessiterà di una maggiore specificità del trattamento riabilitativo al fine di garantire lo sviluppo delle potenzialità del soggetto.

Gli obiettivi di un intervento riabilitativo basato su un approccio globale al paziente con deficit dell’ equilibrio comprendono (Shumwat-Cock A, 2001)xxxiii:

  • prevenzione, riduzione e risoluzione delle limitazioni secondarie che contribuiscono al disequilibrio;

  • sviluppo di strategie senso-motorie per il controllo posturale;

  • miglioramento della capacità di esecuzione di compiti funzionale con richieste posturali variabili (statica, controllo reattivo e proattivo-anticipatorio), possibilmente in situazioni ambientali variabili.

Questi tre obiettivi non devono tradursi in momenti distinti della seduta di trattamento, ma devono essere costantemente presenti nelle attività proposte in funzione delle caratteristiche individuali del pazientexxxiv.

I pazienti arruolati saranno sottoposti a sedute della durata di 60 minuti, con frequenza trisettimanale, per 3 mesi. L’ intervento riabilitativo specifico comprenderà:

1) esercizi di endurance;

2) esercizi per la flessibilità articolare;

2) esercizi per il miglioramento di equilibrio e coordinazione;

4) esercizi finalizzati al miglioramento dello schema del passo.

Ogni seduta comprenderà 5 minuti di esercizi di riscaldamento (Warm up) e 10 minuti di Cool down. Il rinforzo dei motori anti-gravitari degli arti inferiori, che sono i muscoli principalmente deputati al mantenimento della statica eretta (estensori dell’ anca e del ginocchio, flessori plantari della caviglia), sarà perseguito con esercizi specifici per la forza muscolare e per il controllo posturale. Gli esercizi per l’ equilibrio comprenderanno attività di “standing” con base di appoggio progressivamente ridotta, esercizi di “stepping/walking” in avanti e lateralmente, attività graduate di “reaching” ed esecuzione di compiti funzionali in statica eretta (Niewboer A, 2007 ACSM, 1998)xxxv,xxxvi.

1 - Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people (Review). Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000340.
Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M.

2 - Suttorp MJ et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2004;328:680-6.

3 - Kerse N, Peri K, Robinson E, Wilkinson T, von Randow M, Kiata L et al. Does a functional activity programme improve function, quality of life, and falls for residents in long term care? Cluster randomised controlled trial. BMJ 2008;337:1445-51.

4 - Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ, et al. Falls by elderly people at
home: prevalence and associated factors. Age Ageing. 1988;17:365-372.

5 - Nevitt MC, Cummings SR. Risk factors for recurrent non-syncopoal falls: a prospective study. JAMA. 1989;261:2663-2668.

6 - Tinetti ME, Ginter SF. Identifying mobility dysfunctions in elderly
patients: standard neuromuscular examination or direct assessment?
JAMA. 1988;259:1190-1193.

7 - Kellogg International Work Group on the Prevention of Falls by the
Elderly. The prevention of falls in later life. Dan Med Bull. 1987;34:1-24.

8 - Duncan PW, Studenski S, Chandler J, Prescott B. Functional reach: predictive validity in a sample of elderly male veterans. J Gerontol. 1992;47:M93-M98.

9 - Nickens H. Intrinsic factors in falling among the elderly. Arch Intern Med. 1985;145:1089-1093.

10 - Whipple RH, Wolfson LI, Amerman PM. The relationship of knee and ankle weakness to falls in nursing home residents: an isokinetic study. JAm Geriatr Soc. 1987;35:13-20.

11 - Aniansson A, Grimby F, Gedberg A. Muscle function in old age. Scand J Rehabil Med. 1978;6(suppl) :43- 49.

12 - Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick E, et al. Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. N Engl J Med. 1995;332:556-561.

13 - Lewis C, Bottomley J. Musculoskeletal changes with age. In: Lewis C, ed. Aging: Health Care's Challenge. 2nd ed. Philadelphia, Pa: FA Davis Co; 1990:145-146.

14 - Campbell AJ, Robertson MC, La Grow SJ, Kerse NM, Sanderson GF, Jacobs RJ, Sharp DM, Hale LA.

BMJ. 2005 Oct 8;331(7520):8\17. Epub 2005 Sep 23.

Randomised controlled trial of prevention of falls in people aged > or =75 with severe visual impairment: the VIP trial.

15 - A Randomized controlled trial of a community-based consultation servce to prevent falls. Hogan DB, MacDonald FA, Betts J, Bricker S, Ebly EM, Delarue B, Fung TS, Harbidge C, Hunter M, Maxwell CJ, Metcalf B.

16 - The effect of an individualized fall prevention program on fall risk and falls in older people: a randomized, controlled trial. Lord SR, Tiedemann A, Chapman K, Munro B, Murray SM, Gerontology M, Ther GR, Sherrington C. J Am Geriatr Soc. 2005 Aug;53(8):1296-304

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23 - Bellomo RG, Iodice P, Savoia P, Saggini A, Vermiglio G, Saggini R – Balance and posture in the elderly: an analysis of sensomotory rehabilitation protocol. Int J Immunopatol Pharmacol 2009. 2009 Jul-Sept. 22(3 Suppl):37-44

24 - Plant P, McEwen J, Prescott K. Use of the Nottingham Health Profile to test the validity on census variables to proxy the need for health care. J Public Health Med. 1996 Sept 18(3):313-20.

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26 - Spinatonda G. – L’ elettromiografia di superficie: concetti di base. Scienza Riabilitativa 12 – 1997.

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29 - Iocco M, et al – Persone con SM, ICF e Riabiliazione. Sist Nerv e Riab 2008; X(suppl Fasc 3):19-24.

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34 - DeBolt LS, McCubbin JA: The effects of home-based resistanceexercise on balance, power, and mobility in adults with Multiple Sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2004, 85:290-297.

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